0616-647号 糖尿病診療 私のさじ加減 Vol.3 糖尿病診療の質を上げる3つのポイント

皆さん、こんばんは。神戸の新井です。

　連日何かと慌ただしく過ごしていると、時間どころか日にちが経つのを忘れてしまいます。このところ、梅雨は一体どこに行ったの？と思うほど、カラッとした風が漂うこの頃ですが、たちの悪いことに週末が来ると大雨になるといった状況ですね。今日からまた天気が崩れる予報となっていますが、大雨による被害が無ければいいのですが・・・

　今年の夏は長期予報によると、http://tenki.jp/long/detail-1.html?forecast_span=six_month　またまた全国的に平年より暑くなるとのことですが、特に今年は東日本大震災の影響（というよりも原発問題によるですね）による電力不足で、節電が必要ですので、昨年にも増して熱中症に対する対策が必要ですね。

　近畿圏の電力供給を行っているのは関西電力ですが、関西電力は私の親父が長年勤めていたのと、幼少期、私自身病弱で関西電力病院に長年かかっていたこともあり、大変思い入れの強い企業ですが、こと原発の話題になると親父と私の意見は対立でした。やはり親父は原発の安全神話を信じていましたし、私は日本海側の原発に関するよからぬ噂を聞いていましたので、安全とは全く思っていませんでした。今度親父に会った時にでも、今でも原発は安全だと思う？と聞いてみます。今回の事故は親父にとってかなりショックだったと思います。


関電節電要請―根拠の説明が不十分だ　朝日新聞社説　6/15
　http://www.asahi.com/paper/editorial20110615.html#Edit2
　関西電力がこの夏、供給地域全体に１５％の節電を求める方針を打ち出した。定期検査で停止中の原発の再稼働にめどが立たないためという。
　関西の府県は「協力できない」と反発し、兵庫県の井戸敏三知事は、２府５県が加盟する関西広域連合長として、１５％の根拠を示すよう求めた。
　自治体の疑問はもっともだ。
　なぜ首都圏と同じ１５％か。午前９時から午後８時までなのか。十分な説明が尽くされたとはとても言えない。
　関電が３月末に発表した供給計画では、過去１０年の気象条件をもとに夏場の最大需要を３０３７万キロワットと見込んだ。それが今回の発表では、条件を昨年並みの猛暑に変えて約１００万キロワット増を前提とした。
　関西広域連合は、節電策を例示し、「５～１０％の削減は可能」として、今月２２日から３カ月間の節電を呼びかけていた。
　関電はこの間、予想される不足分を具体的に示さなかった。関電の会長は関西経済連合会の会長も務めるが、自治体や財界と十分に協議した形跡もない。
　関電の八木誠社長は、電力各社でつくる電気事業連合会の会長だ。期待されていた東日本への電力融通も７月以降、不可能となるが、その融通量さえ「企業秘」として公開しない。
　東日本大震災で、工場が被災した企業のなかには、西日本に生産拠点を移す動きも出ていた。今回の節電要請で、対策の練り直しを迫られる社も出るだろう。日本経済全体に与える影響は大きい。
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　こんな記事もありました。馴れ合いの成れの果て・・・我々の業界内、職場内も同じですが、我が国の縮図ですね・・・「ダメなものはダメ」と言える勇気を持ちましょう。「嫌われることを恐れるな！」です。本当の優しさ、親切とは「さも懐の広い人物のように寛容さをひけらかす」のでは決してありません。「寛容」を全ての場面で使っては物事堕落してしまいます。私は良い子ちゃんぶりっ子は大嫌い。でも、こんな人って本当に多いんですよね。ちなみに私は悪い子ちゃん、ではなくってチョイ悪おっさんです（ちょっとかなぁ・・・と声が聞こえてきそう）。


福島第１原発：東電頼みの検査、露呈…安全基盤機構ミス　毎日新聞　6/15
　http://mainichi.jp/select/science/news/20110615k0000m040132000c.html
　原発の法定検査に疑問符が浮かんだ。東京電力福島第１原発３号機の安全弁を巡る「原子力安全基盤機構」の検査ミス。東京電力のトラブル隠し（０２年）を受け、検査強化を目的に設立された機構だが、東電からの指摘でやっと自らのミスに気付いた。「東電に頼り過ぎた」。検査員はそう反省したという。昼食代の一部を企業側に負担させてから検査に取りかかるケースもあり、元検査員の一人は「ガチンコ（真剣勝負）の検査員は多くない」と明かした。
　０８年１２月、北九州市門司区のバルブメーカー工場。機構の検査員２人は、検査手法や手順を記した機構備えつけの「要領書」を手に東電やメーカーの担当者に機器を操作させ、検査を開始した。
　検査は、通常運転時に安全弁が圧力容器から放射性物質を含んだ規定量以上の水蒸気を漏らさないかどうかをチェックするもの。水蒸気の代わりに窒素ガスを使い漏えい量の測定を行うため、窒素ガスの圧力が水蒸気であればどの程度の気圧に相当するか換算する式が必要だ。ところが、要領書には肝心の換算式を記載していない不備があり、検査員は東電側がかけた圧力を妥当だと思い込み検査を終えた。ところが約１カ月後、東電から「圧力が低過ぎた」と連絡が入った。検査員らは機構の内部調査に「東電とメーカーに頼り過ぎた」と答えたという。
　「東電の言い値で検査しているだけでは」。記者の質問に機構の工藤雅春検査業務部次長は「そう言われればその通り。忸怩（じくじ）たる思いはある」と答えた。
◇「職員の能力不足も」
　「国の代わりに検査する建前なのに、ガチンコの検査員は多くない。なれ合い検査がまん延している」。１０年３月に退職した元検査員の男性（６２）は明かす。
　機構の検査部門には百数十人の職員が在籍する。このうち約６割は専門性を高めるために雇用した原子力関連メーカー、電力会社、民間検査会社などの出身者たちだ。それでも▽九州電力玄海原発（佐賀県玄海町）など原発４基で点検すべき事項を点検しなかった「確認漏れ」（０７年発覚）▽日本原燃ウラン濃縮工場（青森県六ケ所村）で要件を満たしていないウラン貯蔵容器を「合格」と判定（１０年発覚）－－などのミスが相次いできた。
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　通勤途中に「なるほど！」と思ったコラムがありましたのでご紹介。現代社会は競争社会と言われ、精神的にも肉体的にも厳しいがゆえ、精神的に病む方が増加し、社会問題にもなっておりますが、「疲れたら休め」はちょっと肩の荷が下りるというか・・・でも各種締め切りに追われている日々を過ごしている者にとっては、なかなか休む勇気を持てないのが正直な気持ち。


６月１６日付　編集手帳　読売新聞コラム
　http://www.yomiuri.co.jp/editorial/column1/news/20110615-OYT1T01218.htm
　作詞家で脚本家としても活躍した故・関沢新一さんには「座右の銘」があった。〈疲れたら休め。彼らもそう遠くへは行ってないはずだ〉◆「彼らというのは、ライバルの意味だけどね…」。生前、関沢さんがそう語っていたと、こちらも今は亡き作詞家の星野哲郎さんが『歌、いとしきものよ』（集英社）に書き留めている◆ここで休むと、競争相手に先を越される…。身体につい無理をさせがちな頑張り屋さんには、覚えておきたい言葉だろう。理化学研究所などが米国の神経科学会誌電子版にきのう発表した研究成果も興味深い◆ピアノや自転車など身体を使って覚える「運動記憶」は練習の合間、休憩中に脳に定着することがマウスを使った実験で分かったという。運動記憶と縁がなくもない『柔やわら』（曲・古賀政男、歌・美空ひばり）という代表作のある関沢さんだが、「疲れたら休め」は技術の上達を図るうえからも至言であるらしい
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　さて話題を引っ張って引っ張って、やっとここまで辿り着きました。昨年と同様の猛暑に加え、今年は電力不足という難敵が待ち構えていますので、昨年よりも熱中症になる方が増加するのでは？と予想されています。色々な記事や参考文献などを読んでいますと、今の梅雨時に暑さに慣らせるというか、夏用の体を作り上げる必要があるようで・・・私の場合、週末は野球小僧たちと戯れるので、これのせいで夏バテしませんし、職場では私のデスク周りはパソコンや周辺機器の熱気や電磁波に常時さらされていますので、これもいいかも？？？

　とにかく予防するに越したことはありません。ご一読ください。

　以下、熱中症に関する情報を集めてみました。

総務省消防庁：熱中症情報
　http://www.fdma.go.jp/neuter/topics/fieldList9_2.html

総務庁消防庁：熱中症対策リーフレット
　http://www.fdma.go.jp/html/data/tuchi2306/pdf/230614-1.pdf

政府広報オンライン
　http://www.gov-online.go.jp/useful/article/200706/5.html

環境省熱中症情報
　http://www.env.go.jp/chemi/heat_stroke/index.html

熱中症環境保健マニュアル
　http://www.env.go.jp/chemi/heat_stroke/manual.html

熱中症を防ごう：日本体育協会
　http://www.japan-sports.or.jp/medicine/guidebook1.html

スポーツ活動中の熱中症予防ガイドブック
　http://www.japan-sports.or.jp/publish/guidebook.html#guide01

夏のトレーニング時必見
　http://www.japan-sports.or.jp/medicine/guidebook2.html

熱中症に関する私の出した記事です（タグクラウド）
　http://koji-arai.blog.so-net.ne.jp/tag/%E7%86%B1%E4%B8%AD%E7%97%87


消防庁、熱中症予防策の冊子作成　節電で今夏の増加懸念　日本経済新聞　6/15　http://www.nikkei.com/life/news/article/g=96958A9C93819695E3E6E2E1E68DE3E7E2E4E0E2E3E39180E2E2E2E2;da=96958A88889DE2E0E3EAEAE7E6E2E0E3E3E0E0E2E2EBE2E2E2E2E2E2
　総務省消防庁は14日、電力不足が懸念される中、節電によるエアコンの使用自粛が原因で今夏、熱中症患者が増加する懸念があるとして、熱中症になりやすいお年寄りや子どもの予防策などをまとめた冊子を作成した。同庁のホームページに掲載している。
　冊子は、立ちくらみやめまいは熱中症の初期症状で、放置すると意識障害など重い症状に陥る恐れがあると強調。特にお年寄りは暑さを感じにくく「自覚がないのに熱中症になる危険がある」と指摘している。子どもも体温調節機能が未熟なため注意が必要だという。
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　さて前置きが非常に長くなりましたが、本日の特集記事：糖尿病に関する検査について。検査個々の説明としては非常にわかりやすく記載されているのですが、惜しいかな、検査それぞれの関連性であるとか、一連の流れなどについては分かりにくいかと思います。このあたりについては私自身がまとめたものもありますので、時間が取れればブログ上でご紹介したいと思います。以下、糖尿病やNASHについて取り上げた記事をピックアップしてみましたので、ご参考までに。

　本メールニュースは朝の通勤途中に書き始めたものですが、なかなか時間が取れず、こんな時間に配信することになってしまいました。冒頭の部分、おはようございます、から、こんにちは、結局、こんばんは、と二回書き直しました。ま、いつものことですが・・・


糖尿病に関して私が過去取り上げた記事（タグクラウド）
　http://koji-arai.blog.so-net.ne.jp/tag/%E7%86%B1%E4%B8%AD%E7%97%87

NASHに関しては以下の記事
　http://koji-arai.blog.so-net.ne.jp/2011-05-17


糖尿病診療 私のさじ加減 Vol.3　糖尿病診療の質を上げる3つのポイント　ルーチン検査はここを見直せ！
　日経メディカルオンライン　6/15
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/report/t142/201106/520102.html
　新薬の登場で血糖コントロールがより容易になったとはいえ、治療方針を誤れば患者はその恩恵を享受できない。Vol.3では、かかりつけ医がいま一度見直しておきたい糖尿病診療のポイントを紹介する。

その1　HbA1cを重視した血糖管理を
　血糖測定や合併症のチェックといった一連の検査は、糖尿病診療の基本。中でも血液検査は、他の生活習慣病よりもこまめに行わなければ、患者の状態に応じた治療を行うのは難しい。だがその実施頻度は、十分とはいえないようだ。
　昨秋、大阪府内科医会は会員医師296人を対象に、糖尿病診療の実態調査を行った。回答者の9割は、糖尿病の専門医ではない。それによると、診察間隔は「2週間」と「1カ月」との回答が合わせて90％だったが、HbA1cの測定間隔は「2カ月」と「3カ月」で47％を占めた。
　「診察間隔に比べてHbA1cの測定間隔が思いのほか長かった。間隔が月1回なら、血糖だけでなくHbA1cも診察のたびに測ってほしい」。調査を行ったふくだ内科クリニック（大阪市淀川区）院長の福田正博氏は、こう話す。
　血糖に比べてなじみが薄い点もHbA1cの測定頻度が少ない一因かもしれないが、「血糖はあくまで検査時の“瞬間”の値。過去1～2カ月の血糖のコントロール状況を反映するHbA1cとセットで判断しなければ、患者の病態を踏まえた指導は行いにくい」と福田氏は説明する。
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http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/report/t142/201106/520102_2.html
血糖測定は空腹時？食後？
　また、専門医と非専門医の間では、血糖測定に対する認識にも差があるようだ。福田氏が、血糖管理に用いる指標上位2つを両者に尋ねた別の調査では、専門医では「食後2時間血糖とHbA1c」との回答が多かったのに対し、非専門医では「空腹時血糖とHbA1c」が多かった。
　実際、外来のたびに空腹時血糖を測っているかかりつけ医は多いが、専門医が食後血糖を重視する理由を、福田氏は次のように説明する。「HbA1cが7％以上と高ければ、空腹時血糖値も概して高い。一方、HbA1cが7％を切ってくると、空腹時血糖値はあまり上がらず、食後高血糖が主な病態となる」。
　仮にHbA1c値が良くても、食後2時間血糖値が高ければそこへ介入の余地があることが分かるわけだ。特に空腹時血糖が高くない軽症例では、食後血糖を測った方がいい。
　岩岡氏も、「外来ではHbA1cと食後（随時）血糖の測定が基本」との考えを示す。ただし、食後の経過時間と食事内容を聞いて数値を評価することが大切だ。さらに、「HbA1cが6.5％以下の患者で食後高血糖を評価する場合には、HbA1cよりも1,5アンヒドログルシトール（1,5-AG）の方が、血糖の変動を捉えるいい指標となる」と岩岡氏は補足する。

その2　インスリンの絶対適応を見逃さない
　血糖の上手なコントロールには、治療開始時に患者の病態を正しく見立てることが肝心だ。専門医が初診時にどのような情報を集め、治療方針を立てているのか見てみよう。
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http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/report/t142/201106/520102_3.html
　久保田氏は初診時のルーチン検査の測定項目に、1型糖尿病を拾い上げる「抗GAD抗体」や血中CPRを入れており、こうした病態を見逃さないようにしている。
　経口薬治療の適応と判断した場合にも、処方薬の選択には患者の病態の見極めが必要だ。
　Vol.1～2で紹介した通り、経口薬の選択にはインスリン分泌が低下しているのかインスリン抵抗性があるのかを評価するのが基本。その目安の一つが体格（BMI）だが、インスリン抵抗性の指標には、早朝空腹時の血中インスリン値と血糖値から計算する「HOMA-R」も広く使われる。
　太っていなくても、HOMA-Rを測るとインスリン抵抗性が強い患者が中にはいるので、BMIとセットで評価するとよりきめ細かな治療が可能になる。ただし、空腹時血糖値が140mg/dLを超えると誤差が出るため、軽症例での評価に限られる点には注意が必要だ。

診療の基本は病歴聴取
　さらに、検査データだけでなく、病歴聴取からも、患者の病態を把握する上で参考になる多くの情報が得られる。
　大西内科医院（奈良市）院長の大西利明氏は、体重の推移を糖尿病の発症経過を探る手掛かりとしている。初診の問診の際、現在の体重に加え、「20歳の頃の体重」と「過去の最大体重」も確認する。
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http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/report/t142/201106/520102_4.html
　述の調査では、尿中アルブミン検査の実施間隔については「3カ月」から「6カ月」と答えた割合が34％だった。同検査に対するかかりつけ医の認識は高まっているといえるが、「できれば3カ月に1回は測ってほしい。特に高血圧の合併例では必ず測定が必要」と福田氏は話す。
　そのほか、最近、注目されている合併症の一つに、非アルコール性脂肪肝炎（NASH）がある。糖尿病患者では、脂肪肝からNASHに至り、最終的に肝硬変や肝臓癌で死亡する例が多いことが、最近の研究で明らかになってきた。
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