1110-343号 中医協基本問題小委／外来管理加算・5分ルール見直しで議論 支払い側も時間にはこだわらず

皆さん、こんにちは。神戸の新井です。

　昨日、今朝と少し暖かいような気がしますが、お天気のせいですかね

　昨晩眠気覚ましに夜風に当たろうとベランダに出ていたら星が綺麗で、オリオン座もはっきりくっきりとみることが出来ました　五分ほどの観察時間でしたが、流星も一個確認
　今年は世界天文年となり、観察できる流星群も多いそう。国立天文台ＨＰには流星群の紹介ページがあります。
　http://www.nao.ac.jp/phenomena/20090000/index.html

　今年はペルセウス座流星群やオリオン座流星群が話題となりましたが、実は毎年最大の観察ポイントは、１２月のふたご座流星群です。１２月初旬から中旬にかけてが観察に適しているとされているようですので、お見逃しになった方は是非ご覧ください
　http://www.nao.ac.jp/phenomena/20090000/3major.html#GEM

　さて話題をがらりと変え、免疫のお話に移ります。

　実習に来られた学生の皆さんに、輸血のお話に絡めて「免疫」のお話をする時、必ずと言って良いほど例題として持ち出すのが、「免疫寛容」。大量輸血をする時などを例に出してご説明することが多いです。実際全てが解明されていないため、またその機序を詳しく説明できる知識を私自身持ち合わせていないため、お触り程度の説明しか出来ませんが、「免疫」って非常に興味深いですね。昨日のニュースでご覧になった方も多いかもしれませんが、ご紹介しておきます。

　また「免疫寛容」についての理解しやすいＨＰを検索してみましたが、やはり難しいテーマなのか、なかなか切れ味の良い説明には至りません。一般向けに紹介されているところでは、以下のものですかね？http://www.hanasuusuu.net/me_kanyou.shtml
免疫と免疫寛容
　アレルギーといえば免疫。
　免疫という言葉で私が思いつくのは“麻疹は1度かかると免疫が出来るから二度とかからない”といったところでしたが、実は免疫とは非常に広範囲に及ぶ、奥の深いものでした。深すぎです。
「自己」と「非自己」
　免疫とは「自己」と「非自己」を区別して「非自己」を排除するシステムです。
　自分の家に見知らぬ他人がほいほい入り込んで、そのまま住み着いて家を乗っ取られたら困りますね。当然追い出しにかかります。
　私たち一人ひとりの全細胞には、自己の細胞であることを証明する固有の目印（MHC、種特異的補体制御膜因子など）があり、自己と異なる目印を持った
異物（抗原）を免疫システムが「非自己」と認識すると、これらを排除しようとして免疫反応が起こります。
　抗原とは、微生物（細菌、ウィルス、カビなど）、寄生虫、癌細胞、移植された臓器や皮膚、血液など免疫反応を起こさせる物質です。ちなみに輸血や臓器移植による拒絶反応も、免疫システムによるものです。
　自分の体の組織細胞は「自己」ですから、免疫反応が起こると自分の体が傷つけられてしまいます。また、食べ物や腸内細菌は「非自己」なので排除されるはずですが、排除されてしまうと栄養を摂れないので、生きていけません。
　自分に害を及ぼさない「自己」「非自己」抗原に対しては、免疫システムが反応しないようになっています。これを「免疫寛容」といいます。
　漆職人は、あらかじめ漆を食べておくことでかぶれを予防するそうですが、これも免疫寛容（経口免疫寛容）によるものです。
　敵味方の区別をつけて身内や自分に得になるお友達は家に入れますが、たとえ家族であっても裏切り者は排除。免疫一家は情け容赦がありません。いや、あると困りますが。

ウィキペディアの説明は以下のＵＲＬです。
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E5%85%8D%E7%96%AB%E5%AF%9B%E5%AE%B9


【朝日新聞社ニュース 2009/11/09】
　腎移植、拒絶反応抑える新手法　免疫抑制剤４分の１
　http://www.asahi.com/health/news/TKY200911090103.html
====================================================================
　東京女子医科大と順天堂大が新しい手法の生体腎移植を実施したところ、移植後の拒絶反応を抑えるために患者が飲み続けなければならない免疫抑制剤が通常の４分の１の量に減らせ、近く使う量をゼロにできる見込みであることがわかった。免疫抑制剤の副作用が避けられる治療法として期待される。
　この治療法は、東京女子医科大の寺岡慧教授（腎臓外科）と順天堂大の奥村康教授（免疫学）らが大学の倫理委員会の承認を受け、昨年８月以降、２０代から５０代の希望者男女計９人に実施した。
　移植手術の前日に、患者と臓器提供者の双方から採血し、それぞれの血液から、免疫に関するリンパ球「Ｔ細胞」を抽出。両者を特殊な抗体とともに混ぜ、２週間培養してから、移植を受けた患者の体内に戻した。
　その後、患者の様子を見ながら免疫抑制剤を減らしていくと、早いケースでは、免疫抑制剤が通常必要な量の半分から４分の１にまで減らせた。このうち１人は合併症が出たため減量を中断したが、継続中の８人に拒絶反応は起きていない。免疫抑制剤を使うと出やすい特有のウイルス感染症も確認されていない。
　副作用は一時的な脱毛だけで、このうち１人は１１月中にも免疫抑制剤を中止できる見込みという。臓器提供者が親子やきょうだいのほか、配偶者のケースでも、免疫抑制剤の減量は可能だった。国内で生体腎移植は年間１０３７件（０７年）行われており、実用化できれば影響は大きい。
・・・続きはネットでご覧下さい


　さてまたまた長ーい前置きとなりましたが、ここからが本日の本題です。中医協関連ニュースの続編となりますが、以前より気になっている、ドクターフィーの問題を取り上げます。これってどの様な客観的評価指標を用いるのですかね？
　臨床検査技師では各種認定制度がありますが、国家認定資格は「臨床検査技師免許」です。私自身、各種認定制度は検査技師の精度を担保するためのものであってそれ以上でも以下でもないとの認識を持っています。各種認定制度を取得することが目標・目的となって、取得後のビジョンを持たない技師が非常に多いのですよ。何のために取得するのか本末転倒になります。
　もちろん、何の努力もしない者と努力を重ねる者との区別化は必要かと思いますが、認定取得しただけでフィーをいただくということは抵抗感があります。医療従事者って医療に貢献してナンボのものでしょう？医療への貢献度なんてそれこそ客観的に評価するなんてこと困難だとは思いますが・・・
　ですから私自身の考えとしては、各種認定制度は個人の給与に反映するべき。フィーに関しては、医療への貢献度を勘案して診療報酬に反映すべきと思います。今回の中医協における議論はそういった意味では本質をついているのかな？しかし、医療業界は主観的評価が多すぎて、客観的評価に結びつけられない事が多すぎますね！　だから「おらが山」が多くなって、まとまらないのですよ。


【Japan Medicine 2009/11/09】
　中医協基本問題小委／外来管理加算・5分ルール見直しで議論　支払い側も時間にはこだわらず
　http://www.m3.com/news/GENERAL/2009/11/9/110803/
====================================================================
　中医協（会長＝遠藤久夫・学習院大経済学部教授）基本問題小委員会が6日開かれ、初・再診料について議論が行われた。診療側委員から外来管理加算の5分ルールについて撤廃を求める意見が出される一方、支払い側委員からも5分という時間にはこだわらないとの意見も出され、5分間ルールの見直しに向けた議論が始まった。このほか、中医協では初めての周産期・救急医療関係者を招集したヒアリングも行われた。
　安達秀樹委員（京都府医師会副会長）は、再診料について診療所71点、病院60点（一般病床200床未満）で、病院の再診料を低くすることで、病院は入院特化という制度設計だったが、結果的に患者行動は逆で、病院外来に患者が集中していると説明し、「今後も病院への再来患者の集中は変わらないだろう」とし、患者行動を点数誘導することは難しいとの認識を示した。特に、同じ診療行為について点数が異なることは合理的ではないとし、病診の再診料の統一化を提案した。ただ、その場合、点数の低い病院の再診料を診療所の点数に並べるべきだと主張した。5分ルールについては療担規則で診療時間について指示を受けるのは不快だと指摘。問題の本質は、「未受診投薬要請」の患者群ではないかと指摘。5分ルールについては撤廃を要求した。嘉山孝正委員（山形大医学部長）も5分ルールについて「時間で制約することは何とかならないの
か」と述べた。
・・・続きはネットでご覧下さい

タグ：オリオン座流星群 免疫寛容 中医協 ドクターフィー 外来管理加算