120525-661号 H24年度診療報酬改定の検証と関連情報

皆さん、こんばんちは。神戸の新井です。

　5/21は金環日食、5/22は東京スカイツリー、と日本全体が盛り上がる出来事が続きました。以前、今年は天体ショーの当たり年であることをお伝えしたことがありますが、6/4には部分月食、6/6には金星日面通過、7/15には木星食、8/14は金星食とまだまだ見どころはたくさんあります。特に6/6の金星日面通過は次見れるのが2117年（105年後）と、いくら我々が長生きしたとしても、とても見ることは出来ません。お見逃しのないように！（太陽のでっかいホクロが時間とともに移動するみたいなイメージですが・・・）
　http://naojcamp.nao.ac.jp/phenomena/20120606-venus-tr/


天声人語　5/22　http://www.asahi.com/paper/column20120522.html
　「太陽と月とどちらが大切でしょう」と聞く先生に生徒が答えていわく。「月です。月は闇夜を照らしてくれますが、太陽はもともと明るいところを照らすだけです」。『世界のジョーク事典』に見つけた笑話だが、この生徒も昨日の天体ショーを見たら感動したことだろう▼列島各地で金環日食が観察された。皆既日食のように「天の消灯」ではなく、輪となって神々しく光った。拙宅では、観葉植物の木漏れ日が、床（ゆか）にいくつもリングの影を落として幻想的に揺れていた▼古代の人たちは日食を様々に説明しようとした。天の怪物が太陽を食べているとか、太陽の神と月の神が争っているとか、色々ある。いまや奇怪な現象ではないが、それでも深遠な思いにとらわれる▼太陽の直径は月より４００倍大きい。だが４００倍の彼方（かなた）にある。この偶然が双方の大きさをほぼ同じに見せて、皆既や金環日食が起きる。見えた人は、太陽と月と自分が一直線になったのを実感したことだろう。
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　先日の金環日食において多くの方々が参加されたプロジェクトに、太陽の半径を正確に知ろう！、みたいなものがあった事についてはご存知の方が多いかと思います。太陽の公表されている大きさが100年以上も前の測定値だったことについても驚きですが、その測定値がかなり高精度であったことを裏付けるもので、先人たちの英知に対しても驚きです。もっと過去に遡ると、陰陽師やら天文学に秀でていた方々の経験や知恵が今も脈々と生き続けている結果なのでしょうね。ただ現代人に欠けているなぁと感じるのは、自然に対する崇拝・畏敬の念。先人たちの残してくれた財産を大切にしなきゃぁ・・・自然に感謝。


太陽の半径:金環日食で測定「６９万６０１０キロ」　毎日新聞　5/24
　http://mainichi.jp/select/news/20120525k0000m040092000c.html
　天文研究者や天文ファンで作る「金環日食限界線研究会」は２４日、金環日食（２１日）の瞬間に起きる「ベイリービーズ」現象を利用し、高い精度で太陽の大きさを測定したと発表した。太陽の半径は、国際天文学連合（ＩＡＵ）が採用している６９万６０００キロよりわずかに大きい６９万６０１０キロ程度だった。
　月の大きさは月周回探査機「かぐや」が精密に測定しているが、太陽の大きさは最近でもばらつきがあり、ＩＡＵの数値は１８９１年の測定値のままだ。ベイリービーズは太陽と月の縁が重なった瞬間に、月の表面の凹凸から太陽の光が漏れる現象で、この瞬間に月を物差しとして使えば太陽の大きさを精密に測れると考えた同研究会の早水（はやみず）勉・せんだい宇宙館館長と相馬充・国立天文台助教らが、全国に観測協力を呼びかけた。
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　さて話題をがらりと変えます。

　昨日の5/24で、早15年が経過するのですね。毎年ですがこの時期になると思いだします。こういった痛ましい事件を風化させないためにも、教訓を生かしていかないといけないですね。
　当時私は事件が発生した現場近くに住んでいました。長女、次女が通っていた幼稚園は男児の通っていた小学校のすぐ裏。幼稚園の日課である散歩コースに、チョコレート階段、タンク山。当時私の上司の方の先輩が被害者の父である土師さん。家内の友人の友人が山下さんのお母さんといった非常に密度の濃い地域でのあまりにも痛ましい出来事でしたので、事件が解決するまで、いや解決してからも恐怖感やその他複雑な感情をお持ちだったと思います。
　簡単に犯罪被害者支援などと軽々しく言えない、非常に重い気持ちです。いつもながら自分に何が出来るだろうか、と考え込んでしまいます。
　http://www.npa.go.jp/higaisya/home.htm
　http://www.moj.go.jp/keiji1/keiji_keiji11.html


正平調　神戸新聞コラム　5/24
　http://www.kobe-np.co.jp/seihei/0005079675.shtml
　あらためて、あのころの新聞を読んでみる。静かな住宅街を凍りつかせた衝撃と恐怖が、紙面から伝わってくる。報道の渦中にいたときの重苦しい記憶も、まざまざとよみがえる◆小学生が相次いで襲われ２人が死亡した神戸の連続児童殺傷事件は、１９９７年に起きた。当時小学６年だった男児が殺害されたのは、きょう５月２４日。約１カ月後、中学３年の少年が逮捕された。驚きの一報に、全身がこわばったのを思いだす◆それから１５年。きのうの紙面にあったように、男児の父土師（はせ）守さんは犯罪被害者の現状を訴え続けている。被害者の立場がいかに弱いか、という切実な思いだ。地元に軸足を移しながら、これまでの経験を生かしていくという。つらさを力へ変える姿には頭が下がる◆娘を失った山下京子さんは、３月に本紙の取材に応じていただいた。年に１度手紙が届く加害男性と会ってみたいとも思う。でも会えば「自分がどうなってしまうか分からない怖さ」がある。母の受けた深い傷口は、歳月がたってもふさがらない
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　さてここからは本日の特集に移ります。前半部分は中央社会保険医療協議会（中医協）に関する記事と支払基金の説明記事、後半部分は、ちょっと古いもので恐縮ですが、今年度診療報酬改定に対する検証記事となります。

　過去、このニュースでも中医協や社保審などを取り上げたことが何度もありますが、厚生労働省と中医協との関係について分かり易く解説した記事がありましたので、ご紹介しておきます。


中医協と厚労省の関係をきちんと説明しましょう　中医協って何？ 前会長の遠藤久夫氏に聞く　日経メディカルオンライン　2012/1/20記事
　http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/blog/yamasaki/201201/523271.html
　昨年12月21日、政府は2012年度の診療報酬改定の改定率を0.004％と定めた。これを受けて、中央社会保険医療協議会（中医協）では今後、それぞれの診療行為の点数について議論を進めていく。医療関係者にとって自分の収入に直結する中医協は、無視できない存在ながら具体的に何を行っている審議会なのか今ひとつ見えにくい。新ブログの第1回は中医協前会長の遠藤久夫氏に、中医協とはどのような組織なのか、また、どのようなプロセスで診療報酬を決めているのか話を聞いた。

－そもそも中医協とは何をしている審議会と言えばいいのでしょうか。

遠藤　「診療側」といわれる医療者と、「支払側」といわれる保険者や労働組合、日本経済団体連合会（経団連）の代表、それに第三者的立場である学者などの「公益委員」によって構成される審議会で、医療費の配分を決定しています。具体的には、医療機関の収入となる診療報酬と、保険から支払われる医薬品・医療材料の値段を決めています。現在はあくまで配分に特化して議論しており、医療費の総額の決定には直接は関与していません。

－日本歯科医師会と健康保険組合連合会の中医協委員による贈収賄事件が2004年に発覚したのが契機でした。

遠藤　これは02年の診療報酬改定の際、歯科に有利になるよう賄賂を贈ったとされる事件です。それまでも中医協に改定率を決める法的根拠があるのかどうかはっきりしませんでしたが、実際には改定率に対する議論に多くの時間を費やしましたし、改定率の決定に大きな影響があったと思います。
　しかし現在は、医療費の総額を左右する改定率については意見を表明することができるのみで、決定権限がないことが明確にされています。改定率は内閣の予算編成で決められます。改定率とは、医療行為の内容と量が直近の年度と同じだったと仮定した場合に、改定によって医療費がどう変化するかを示す数字です。
　ちなみに、このような仮定の上での数値ですから、改定率と実際の医療費の変化率は一致しません。普通、高齢化によって医療行為の量は増えますし、高い報酬がついた診療にシフトすることも考えられるので、実際の医療費の増加率は改定率より高くなります。事実、マイナス改定の時も医療費は増加しました。とはいえ、改定率が低いと医療費の伸び率も低くなりますので、医療関係者は改定率の動向を非常に気にされますが。
　また、併せて、診療報酬改定の基本方針も、厚生労働省の審議会（社会保障審議会医療部会・医療保険部会）で決められるようになりました。2012年度改定における「勤務医の負担軽減を図る」「赤字で苦しむ急性期の病院に手厚く配分」という方向性も、社保審で定められたものです。
　すなわち、現在の中医協は、「与えられた医療財源と方向性の中で議論する場」ということです。

－お金の総枠と改定の基本方針を別の組織で決めるとなると、中医協にはほとんど力がないことになりませんか？

遠藤　そうでもないのです。中医協はほかの審議会と違い、決定事項は原則として厚生労働大臣の告示に盛り込むことになっています。すなわち中医協は、決定事項を施行するのに必ずしも法改正が必要ではない、ほかに例のない審議会なのです。
　社保審などその他の審議会が決定した事項を執り行うためには、法律改正が必須です。答申しても法律案作成の段階で与党の考え方が入ってきますし、さらには国会を問題なく通過するかどうか分かりません。その意味で、普通、審議会は「諮問」会議なのですが、中医協は「諮問＝決定」会議なのです。
　また、中医協の決定内容は、原則としてそのまま大臣告示となります。過去には後期高齢者医療制度の時に、中医協で決定した内容を政治的判断で凍結したことはありますが、凍結に際して当時の舛添要一厚労大臣が中医協の場で釈明をしたほど。中医協の決定はそれだけの重みを持っているといえるでしょう。
　また、個別の診療報酬や薬価の設定は医療機関や周辺産業にとって多大な影響をもたらします。その最終決定権を持っているという観点では、大きな力を持っていると思います。中医協の権限は配分だけに縮小した、といいますが、財源がない中では、配分こそがますます重要な機能となってきています。潤沢に財源があれば、大盤振る舞いの配分ができますが、財源が少ないので慎重な配分が求められるからです。
　中医協の権限は縮小しましたが、中医協の専権機能である配分機能はますます重要となっています。その意味で、「たかが中医協、されど中医協」といえるでしょう。
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　さて次は「支払基金」に関する記事。

　査定だとか、返戻だとか、以前より仕組みが良く分からず、？？？の方も多いのではないかと思います（もちろん事務部門の方々はそんなことないと思いますが）。私のような「ど素人」のためにちょっと調べてみました。


【社会保険診療報酬支払基金】
　http://ja.wikipedia.org/wiki/%E7%A4%BE%E4%BC%9A%E4%BF%9D%E9%99%BA%E8%A8%BA%E7%99%82%E5%A0%B1%E9%85%AC%E6%94%AF%E6%89%95%E5%9F%BA%E9%87%91
　社会保険診療報酬支払基金とは、社会保険診療報酬支払基金法に基づき、医療機関から提出された診療報酬請求書の審査および保険者（健康保険組合等）から医療機関への診療報酬の支払仲介を目的として設立された特別民間法人である。
　国民皆保険制度の下、生活保護の受給者など一部を除く国民は社保または国保いずれかの公的医療保険に加入しており、医療機関での診察代金は、患者（=被保険者）が直接支払う一定割合の窓口負担金のほか、大部分は保険者から医療機関へ支払いがなされる。このとき、多数存在する保険者と各医療機関との間を媒介する統括的な支払事務機関として、社会保険には社会保険診療報酬支払基金、国民健康保険には国民健康保険団体連合会が存在している。


【国民健康保険団体連合会】
　http://ja.wikipedia.org/wiki/%E5%9B%BD%E6%B0%91%E5%81%A5%E5%BA%B7%E4%BF%9D%E9%99%BA%E5%9B%A3%E4%BD%93%E9%80%A3%E5%90%88%E4%BC%9A
　国民健康保険団体連合会とは、国民健康保険法の第83条に基づき、会員である保険者（市町村及び国保組合）が共同して、国保事業の目的を達成するために必要な事業を行なうことを目的にして設立された公法人である。通称、国保連合会、国保連。統括団体として国民健康保険中央会がある。
　国民健康保険団体連合会は、国民健康保険の持つ地域医療保険としての特性を生かすために各都道府県に1団体、計47団体設立されている。
　国民健康保険団体連合会の構成員は、国民健康保険の保険者である市町村及び国民健康保険組合である。
　その区域内の三分の二以上の保険者が加入したときは、その区域内の保険者のすべてが会員となる。


　以前よりレセプトの査定率は支払基金と国保連とではかなりの格差があること、また地域差も大きいこと、審査する方により大きく異なること、などが問題視されていたことについては皆さんもご存じだと思います。しかしこれだけ情報化社会だの、標準化だの言われている昨今、何時までこのようなことを繰り返すのか、ということが危惧されます。「国保連と支払基金、統合のコスト削減効果なし」なんて記事も後程ご紹介しますが、コストではなく質を均てん化することが重要であり、元を絶たなきゃ正規化できないのでは？と思う私の考え方は間違っているのでしょうか？


「支払基金」って何ですか？　社会保険診療報酬支払基金専務理事の足利聖治氏に聞く（その1）　日経メディカルオンライン　5/22
　http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/blog/yamasaki/201205/524972.html
　医療機関や薬局の収入を左右する社会保険診療報酬支払基金による査定。提出したレセプトが“削られ”、不満を感じたことのある医療関係者も多いはずだ。専務理事の足利氏に話を聞いた。インタビューの1回目は支払基金の仕組みについて、2回目は縦覧・突合点検など、支払基金が始めた新しい試みについて紹介する。

－支払基金の業務を一言で説明すると、何を行っているところと言えばいいのでしょうか。

足利　社会保険診療報酬支払基金法に定められた、保険診療に係る、医療費の迅速適正な支払業務と診療報酬請求書の審査業務です。
　本来、医療費の請求は各保険医療機関や薬局がそれぞれの保険者（健康保険組合や共済組合など）に請求するもの。ですが、全国22万7000カ所の医療機関が、1万3000の保険者と公費負担医療の実施機関などに請求するとなると大変です。そこで、支払基金が各医療機関等からの医療費の請求を受け付ける窓口となり、都道府県単位で受け付けた医療費の請求が正しいか審査したうえで、それを保険者へ請求し、保険者からその医療費の支払を受け、それを医療機関等へ支払っているわけです。
　これは、保険者の委託を受けて実施しているわけで、そのために必要な事務費（運営コスト）を保険者に負担していただいています。

－審査業務についてもう少し伺います。すべてのレセプトを、医師がチェックしているわけではないですよね。

足利　毎月7400万件、1年で8億9000万件のレセプトが支払基金に集まります。これをすべて医師などの審査委員がチェックするのは物理的に不可能です。まず事務職員が事前にレセプトを点検して、保険診療ルールに適合していないと思われる項目に疑義付箋を付け、それを審査委員が重点的にチェックします。
　紙レセプトは、人による目視でのチェックで行わざるを得なかったのですが、電子請求されたレセプトについては、すべてコンピューターチェックを行います。ただ、医学的な妥当性も吟味する必要がありますから、いずれにしても最後は審査委員の目を通すことになります。
　医薬品の適応に関しては、コンピューターによるチェックで、チェックしたレセプトの3.2％に疑義付箋が付きます。それを職員が点検し、さらに審査委員がチェックする流れです。最終的に査定されるのは、コンピューターで疑義付箋が付いたものの1割ほどです。

－審査委員を務められる医師はどのような方々なのでしょうか。審査委員の専門によって、審査内容が変わってきそうな気もするのですが…。

足利　審査委員会は、「診療担当者を代表とする者、保険者を代表する者及び学識経験者の三者から同数を委嘱すること」と法律で定められており、それぞれの関係団体から推薦された方が審査委員を務めています。
　個別の診療行為については、各審査委員の専門性・診療科に応じて審査いただいており、最終的には審査委員会の合議により決定されます。また、決定に不服があれば、保険者、医療機関のどちらからも再審査を請求できる仕組みになっていますから、そうした問題はないと考えています。

－地域ごとに査定の基準が違いすぎるとの指摘もよく耳にします。

足利　そのような指摘があることは認識しています。そのため、1995年に支部間の違いを議論するための「審査に関する支部間差異解消のための検討委員会」を設置し、具体的事案に沿った検討・協議を行ってきました。現在、支部間で見解が異なる場合は本部に設置した中央検討委員会で議論しています。また、2004年には、「審査情報検討委員会」を設置し、審査上の一般的取扱いについて情報提供するなど、支部間の差異解消に努めています
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国保連と支払基金、統合のコスト削減効果なし　厚労省・医療保険部会で試算提示、統合は見送りか　m3.com　5/24
　http://www.m3.com/iryoIshin/article/153319/?pageFrom=m3.com
　厚生労働省の社会保障審議会医療保険部会（部会長：遠藤久夫・学習院大学経済学部教授）で、支払基金と国保連の審査支払業務の統合問題が議論され、厚労省は統合した場合よりも、統合せず二つの審査支払機関が併存し、競争関係にある現行の方がコスト削減効果は大きいという試算を提示した。
　http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002b8lt.html
　コスト削減効果は、人件費や物件費（事務所の賃料やシステム関連費用など）を基に、統合後14年間分を試算。二つの審査支払機関を国保連に統合した場合は、計920億円、支払基金への統合では計826億円のコスト削減効果があると試算された。ただし、ここには、統合に伴う保険者や医療機関側のシステム改修費用は含まれていない。これに対し、両機関が併存した場合、それぞれ人件費の削減をはじめとする業務合理化を進めた場合、両機関合わせて14年間で1070億円削減できるという試算だった。
　この統合問題は、2011年12月8日の衆議院決算行政監視委員会で、「競争による改善が期待できないのであれば、審査の効率化を図り、医療費を削減するため、保険者たる市町村に混乱を来さないようにしつつ、統合に向けた検討を速やかに進めるべき」と決議されたことを受け、議題に取り上げられた（『国保連・支払基金の統合」支持、保険者の3割』を参照）。厚労省は、決議からおおむね6カ月以内に、同委員会に返答することになっている。
　委員からも、両機関の統合よりも、コスト削減の継続を前提に、現行制度の維持を望む声が強かった。日本医師会常任理事の鈴木邦彦氏は、「支払基金と国保連は、お互いに相手があるために、業務の効率化、組織としての合理化が進んでいるように思う。単一の組織になると、そのインセンティブが働かないのではないか。当面は今の形で合理化を進めるのがいいのではないか」とコメント。さらに、「支払基金は民間法人でもあり、スピードを持って改革が進められている。一方、国保連は、47都道府県に組織が分かれているため、ガバナンスが弱い」など、特に国保連に一層の合理化を求めた。
　健康保険組合連合会専務理事の白川修二氏も、「コストをできるだけ削減し、かつ審査の質を上げてもらいたい。これら二つが保険者の要望だ。統合によるコスト削減効果のうち、システム関連を見ると、あまり効果はないというのが印象。むしろ統合による無用な混乱を危惧する。それよりも、今、実施しているコスト削減の努力をさらに進めていくのが現実的な方向ではないか」との考えを示した。また、「二つの審査支払機関の競争は必要だと思うが、一方で連携も当然必要。審査の基準が、都道府県や審査支払機関によって違うのは、国民にとって不幸であり、両機関が連携して公平な基準作りに取り組んでほしい」と求めた。
　他にも意見が出されたが、支払基金と国保連の統合に合意が得られないまま議論は終了。遠藤部会長は、「これらの意見を踏まえ、決算行政監視委員会に報告してもらいたい」と締めくくった。
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　もっと他にもご紹介したい記事があるのですが、あまりにも長文になりすぎますので、また別途ご紹介するとして、ここからは、H24年度診療報酬に関する検証記事をご覧いただきます。コメントしたいところもあるのですが、今日はこのくらいにしときます。


検証・2012年度同時改定（1）専門病院- 耳鼻科単科は5％増収見込み
　http://www.cabrain.net/news/article/newsId/37143.html
　耳鼻咽喉科の専門病院として知られる東京都千代田区の神尾記念病院（30床）では、今回の診療報酬改定に伴い、5％程度の増収を見込んでいる。「鼓室形成術」や「内視鏡下鼻内手術」など症例数の多い手術がそろって評価されたり、病棟での薬剤業務が評価されたりしたことが追い風になった。
■入基料は「10対1」にダウン、重症者割合がネック
　大学病院など規模の大きな病院が重点的に評価された前回（2010年度）に比べ、今回の改定では中小病院にも財源が配分されたとみる関係者が多い。特に手術では、中小規模の民間病院でカバーするものにもスポットが当たった。神尾記念病院では、手術の収入が年5000万円程度増える見通しだ。堀井英二事務長は、「（増収分は）これに尽きる」と話す。
　ただ、入院基本料に関しては、従来の「7対1」から「10対1」に切り替えざるを得なかった。今回の改定では、看護必要度基準を満たす重症患者の割合を「10％以上」から「15％以上」に引き上げるなど、7対1の算定要件が厳しくなった。
　耳鼻科系の疾患では重症患者が集まりにくく、同病院では従来の「10％以上」の基準ですら、ぎりぎりで切り抜けてきたという。引き上げ後の要件を「クリアできる環境には全くない」（堀井氏）。
　要件の見直しを受けて10対1に切り替える病院に対しては、経過措置として7対1の算定が2年間に限って認められる。しかし同病院では、この措置の適用を届け出なかった。「余計なことは考えずに、病床稼働率引き上げに専念する方が大切」（堀井氏）との判断からだ。
　一方で、看護職員の配置は従来の水準を維持する。ここに切り込むことでスタッフの負担が増えたり、1人1か月当たりの夜勤を平均72時間以内にするルールをクリアできなくなったりするのを避けるためで、入院基本料は16％程度のダウンが避けられない。
　JR御茶ノ水駅前にある眼科単科の井上眼科病院（同区、34床）。同病院の井上賢治院長は、今回の診療報酬改定について、「勤務医重視のこれまでの流れが引き継がれた」というとらえ方だ。
　外来部門では、症例の多い検査の点数が引き下げられた。手術では、症例数が最も多い白内障の報酬が据え置かれたが、一方で上がったものもあり、外来部門の減収分をカバーできるとみている。ただ、手術に使う医療材料などのコストも増えるとみられ、最終的な利益が昨年までとどう変わるか、見守っている段階だ。
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検証・2012年度同時改定（2）在宅医療- 在支診「強化型」の連携をどう組む
　http://www.cabrain.net/news/article/newsId/37145.html
　近年、国は在宅医療を促進させる方向での診療報酬改定を行ってきた。2012年度改定でもその方向性は変わらないが、夜間や緊急時の対応、看取りを評価する方向にシフトしている。そのことをよく表しているのは、在宅療養支援診療所（在支診）と在宅療養支援病院（在支病）の「強化型」が設けられたことだが、どのように連携するかに注目が集まる。
　今回の診療報酬改定では、在宅医療を担う医療機関の機能強化を促そうと、「機能を強化した」在支診と在支病が設けられた。
　「強化型」はこれまでの在支診と在支病の要件に加え、▽所属する常勤医師が3人以上▽過去1年間の緊急の往診実績5件以上▽過去1年間の看取り実績2件以上―が追加された。複数の報酬で通常の点数より、数百点高く設定されている。
　また、複数の医療機関が連携して要件を満たすことも可能だが、その場合▽患者からの緊急時の連絡先の一元化を行う▽患者の診療情報の共有化を図るため、連携医療機関の間で月1回以上の定期的なカンファレンスを実施▽連携する医療機関数は10未満▽病院が連携に入る場合は、200床未満の病院に限る―の点を満たす必要がある。
■関東近郊での在宅の広がり
　いらはら診療所（千葉県松戸市）は、19床のベッドを持つ有床診療所で、3人の常勤医が在籍している。100人ほどの在宅患者に対応するほか、グループの介護サービスの利用者も300人いる。「強化型」の届け出に当たっては、他の医療機関から連携の申し込みがあったが、単独で届け出た。
　今回の改定では、病床を有する在支診と在支病が高く評価された。苛原実院長は、有床診療所を作って赤字が出ていたが、今回評価されたことで苦労が報われたと話す。また、後方ベッドがあるということで、選んでくれる利用者もいるため、入院施設があることは医療機関にとって武器の一つと言う。
　松戸市周辺は、病床が不足していると言い、例えば90歳の高齢者が肺炎を起こしても、急性期病院は満床であるために、受け入れてもらえない場合もあるという。その場合、自院の病床で対応できるのはかなり大きいと言う。
　苛原氏は、近年看取る人が増えていると言う。同院では年間70人程度の看取りをしてきたが、今年はペースが速く、年間で100人に迫ると見ている。
　看取りを含む在宅医療のニーズが広がる中、人員を増やす必要はないか聞いてみると、「訪問診療の依頼は増えているが、手一杯の状態」と言う。松戸市は東京から電車で40分ほどのベッドタウンで、これから医療と介護を必要とする人が確実に増えるが、人を増やすのにも限界があり、他の医療機関との協力も必要になると考えている。
　苛原氏は今後、在宅に対応していく上でのポイントは看護師と言い、日常管理をしてもらうほか、緊急時の対応も担う。「医師は外来や病棟も見なくてはならず、動ける看護師の力は大きい。医師だけでの力では到底支えきれない」
　医療に対する患者の意識の変化も感じている。高齢となり、高度な医療を望まない人も増えたと言う。そのような背景も、在宅医療を望む人が増えたことと重なる。
　家族関係の変容もある。老老介護や独居などの世帯が増えれば、病院に行くための手段がないほか、行く体力もない。病院に通院したり、病院で長時間待つことができない人の場合も、在宅医療で対応することになる。
　介護者の環境も影響している。家に息子が同居して、病院に連れて行く、といったことがまず考えられないと言い、息子もその妻も働いており、病院に連れて行く時間がないほか、高齢者も日中独居が多いのだと言う。「そうなると在宅医療の出番が多くなる」
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検証・2012年度同時改定（3）急性期- 「7対1の先」視野、看護師採用緩めず
　http://www.cabrain.net/news/article/newsId/37160.html
　今回の診療報酬改定では、7対1入院基本料の算定要件の見直しが注目を集めた。首都圏で複数の急性期病院を運営する医療法人A会幹部の松本幸助氏（仮名）は、重症患者の新たな受け入れ割合が「15％以上」に決まると、胸をなでおろした。中には、重症患者の割合が20％前後で推移している運営病院もある。受け入れ割合が仮に「20％以上」とされたら看護師を放出することも想定していたが、すべての病院で7対1を引き続き算定できるめどが付いた。
　A会では、看護補助者「50対1」以上の配置を評価する従来の「急性期看護補助体制加算1」（1日120点）の算定を進めてきたことが幸いした形だ。この加算には、見直し後の7対1と同じ「15％以上」の重症者割合要件がいち早く組み込まれており、どの病院でも基準をクリアできるだけの体制が既に整っていた。
　今回の診療報酬改定では、無資格の看護補助者の配置が一層評価された。急性期看護補助加算1の配置が「25対1」に引き上げられ、点数も160点にアップ。この加算を算定する病棟向けに、看護補助者を夜間に配置した場合の評価も創設された。
　2年前の前回の改定と合わせると、傘下の病院で実施する手術の報酬が軒並み上がった。これに、看護補助者関連の加算による収入を上乗せすれば、経営をより安定させることができるだけに、看護補助者の採用を進めるよう現場に指示している。
　看護補助者の配置を評価する近年の動きに対しては、現在の7対1を上回る手厚い看護配置の評価をつくるための布石だという見方も広がり始めている。松本氏も、看護師と看護補助者を合わせて「5対1」の体制をつくった場合の評価が近い将来、創設されると予想する。
　厚生労働省は、看護補助者の配置に対する評価の狙いを「看護職員の負担軽減を促進し、医師と看護職員との役割分担の推進を図る」と説明しているが、ベッドのシーツ交換などの業務を担当する看護補助者が増え、要件の見直しに伴い7対1の算定をあきらめた病院が看護師を放出すれば、現在の看護師不足は解消に向かうはず。これらの動きが、7対1の評価を創設した時のような医療現場の混乱を避けるためのもの、という見方だ。
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検証・2012年度同時改定（4）老健- 「強化型」報酬、成否のカギ握る家族の協力
　http://www.cabrain.net/news/article/newsId/37165.html
　2012年度介護報酬改定では、介護老人保健施設（老健）の基本報酬が2段階に分かれた。在宅に復帰する入所者が多い「強化型」施設が算定できる高い報酬と、それ以外の報酬。つまり、経営の明暗のカギを握っているのは、在宅復帰率というわけだ。現場での取り組みを通して見えてきたのは、在宅復帰できるかどうかが、施設側の努力のみならず、入所者家族の理解や協力にも懸かっている現実だった。
　社会保障審議会の介護給付費分科会が昨年12月にまとめた審議報告では、老健について、「在宅復帰支援型の施設としての機能を強化する」と明記。実際の報酬改定では、「退所者の50％超が在宅復帰」などの要件を満たせば、入所者の要介護度に応じて最大4.5％の増額、要件を満たせないと逆に最大3.3％の減額となった。
　横浜市港北区の「ウェルケア新吉田」では、在宅復帰率が今年3月末時点で53％に到達。強化型の報酬の算定を4月から開始した。
　これが追い風になり、老健と短期入所療養介護（ショートステイ）を合わせると、改定前から1か月で200万円（4.0％）の増収を見込んでいる（11年12月実績ベース）。今回は、肺炎や尿路感染症などの疾病を処置した場合に算定できる「所定疾患施設療養費」なども新設されており、これらを算定すれば、「さらに増収を見込める」（漆間伸之事務長）という。
■在宅復帰率向上の秘訣は？
　ウェルケア新吉田では、入所者の家族をも巻き込んだ施設全体の3年間の取り組みが、在宅復帰率の向上につながったとみている。
　09年度当時の在宅復帰率は、約40％だった。在宅復帰率30％超が要件の「在宅復帰支援機能加算2」（1日5単位）を算定できても、50％超の同加算1（1日15単位）の要件は満たせなかった。このため、09－11年度の中期計画では、「在宅復帰率50％超」を掲げた。
　この目標を達成するため、入所相談の際には「在宅復帰を目指す」と、利用者や家族に明言することにした。家族との窓口になる支援相談員は、在宅復帰までのスケジュールを早い段階から示し、入所者の在宅復帰に向けて家族の協力を取り付けた。家族の不安を解消するため、ショートステイや訪問看護、通所リハビリテーションといった併設の在宅サービスを活用できることや、状態が悪化したら再入所できることなどを伝えた。
　ただ、入所者を在宅復帰させるには、自宅で生活できるだけの身体機能の回復が不可欠だ。そこで、施設でケアに当たる現場の職員に、入所者の自宅を積極的に訪問させ、在宅復帰に必要な動作を回復させるのに必要なケアのノウハウを身に付けさせた。
　その結果、在宅復帰率は3年で約10ポイント上がった。これに伴い、入所者の入れ替わりが速くなり、施設全体の稼働率は下がったが、漆間氏は「老健の本来の役割は在宅復帰。この役割を全うすることが、老健として生き残っていくためには必要不可欠」と強調する。
　一方、強化型の報酬を算定できても課題はある。漆間氏は、「職員の早期退職につながる可能性をはらんでいる」と指摘する。入所者の入れ替わりが速くなれば、介護職員にとってはケアプランサイクルのスピードについていくのが大変だったり、顔なじみの入所者を長期間ケアする喜びを味わいにくくなったりする。常に新しい入所者に対応する必要があるため、看護職員の服薬管理などの業務も煩雑になるという。「残念ながら、現場職員が達成感を覚えにくいのが現実。在宅復帰施設としての誇りを、職員にどれだけ持ってもらえるかが課題だ」。
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検証・2012年度同時改定（5）特養- 収入の明暗分けた地域区分の見直し
　http://www.cabrain.net/news/article/newsId/37172.html
　2012年度介護報酬改定で全面的に引き下げられた特別養護老人ホーム（特養）の基本報酬。これに、さらに大きな影響を与えたのが、地域区分の見直しだった。東京23区など上乗せ割合がアップした地域では、引き下げ分をカバーできた一方、ダウンした地域では3％を超える大幅減収となったようだ。
　今回の改定を前に、社会保障審議会介護給付費分科会が打ち出した方針は、「ユニット型個室、従来型個室、多床室の順となるように報酬水準を適正化する」こと。個室重視の方針を報酬面に反映させ、個室化を促そうとする国の“メッセージ”だ。その結果、多床室の基本報酬は3％前後の減額、ユニット型個室は1％前後の減額と、類型によって大きく差がついた。
　社会福祉法人小田原福祉会（神奈川県小田原市）が運営する「潤生園」。多床室82床、従来型個室18床と、多床室が大部分を占めるこの施設では、1か月で100万円（3.5％）もの減収を見込んでいる（11年10－12月実績ベース）。
　ただでさえ報酬減を余儀なくされた特養の経営環境に、地域区分の見直しが追い打ちを掛けた。小田原市の地域区分の上乗せ割合は、5％から3％へとダウンし、介護報酬1単位当たりの単価は、10.23円から10.14円に下がった。潤生園の時田佳代子施設長によると、「減収額の4分の1に当たる約25万円は、地域区分の影響によるもの」という。
■「地域で特養のマンパワー活用を」
　時田氏は、「専門職集団である特養のマンパワーを、地域のためにも活用することができれば、在宅支援機能が強化され、結果的に経営の安定化にもつながる」と指摘する。
　潤生園は1979年の開設当初から、自宅で暮らす高齢者を対象に在宅サービスを展開。デイサービスやショートステイが制度化される以前から、同様のサービスを提供してきた。さらに、96年からは、24時間365日対応型の訪問介護サービスを開始。今年4月からは、介護保険法改正に伴って制度化された定期巡回・随時対応型訪問介護看護（24時間訪問サービス）をスタートさせた。「高齢者は地域での暮らしを希望している。施設で24時間365日の生活を支えている特養は、地域でもその強みを生かすべき」と時田氏は強調する。
　また、多床室から個室への転換も、今後の経営面で重要なポイントになるとみている。「これから入所する世代が多床室を選ぶとは考えられない」（時田氏）からだ。「特養はいったん建設すると数十年残り続ける。入所者や家族に選ばれない施設になる前に、個室化を進めるべきではないか」。
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