0412-479号 ＮＳＴ加算などの施設基準／「専任」要件の解釈で混乱 「一律ルールなし」に戸惑う現場

　今日は朝から大荒れのお天気でした。雨も久し振りに良く降りましたね

　今朝は荷物も多かったので、ほぼ一カ月振り位に車で病院まで・・・大破した自家用車はまだ修理工場の方ですので、今はレンタカーです。事故現場に差し掛かったときには、一か月前のことを思い出して、さすがにちょっと緊張しました

　先月、大阪駅で押されて転倒してからは、電車通勤の場合でも病院に着いたら、まず家内にメール
→「今無事に着きました」。　家内からの返事は「よろしい◎」。
　いつまでこのようなメールのやり取りが続くのでしょうか・・・


　さて本日のコラムご紹介コーナーに移ります。「ない」ことの証明は難しいと、検査をやっていて常に思うことです。とともに、この人たちの認識は間違っているんじゃないか？と思うことがよくあります。この内容についてはコラムご紹介後に。


４月１１日付　編集手帳　読売新聞社コラム
　http://www.yomiuri.co.jp/editorial/column1/news/20100410-OYT1T00969.htm
　「ある」ことの証明に比べ、「ない」ことの証明は格段に難しい。不存在証明は「悪魔の証明」と言われる。その証明のため膨大なファイルと格闘した外務、財務両省職員は今、「悪魔」の比喩(ひゆ)の意味を痛感していることだろう
◆元毎日新聞記者の西山太吉氏らが、沖縄返還を巡る日米「密約」文書の開示を求めた訴訟で、東京地裁は原告勝訴の判決を出した。国が「ない」と言い張る文書の開示を命じたのである
◆＜元々なかったはずの文書。あったとしても、もう廃棄されたろう＞。ない袖は振れぬ、という国の弁証を裁判所は認めなかった。＜いや、あったはず。廃棄と言うなら、それを調査し証明せよ＞。国の対応を不誠実、裏切りとまで述べている・・・続きを読むにはここをクリック


　裁判とは全く関係のない話で恐縮ですが・・・

　昔、超音波検査などを良くやっていたときに、一番難しいなぁと思っていたこと、それは「異常なし」「正常」と診断することでした。所見が「何もない」ということは患者さんにとっては望ましいことなのですが「正常」と診断した場合には、見逃した病変は無かったのか、と逆に不安が頭をよぎります。私の場合、腹部で数万件症例を診てきていますが、どれだけ診ても「正常」と診断するのは躊躇われました。ですから患者さんとは、診ている間にかなり世間話を交えて色々な事を聞き出そうと話をしたものです。

　またその他の懸念材料としては、感染症検査などで陽性が出た場合、同じ検査方法で再検査をされる方が殆どなのでしょうが、私はこれには異論があります。
　現在の検査はかなり精度も向上しており、殆どの場合再検査しても同じような結果が得られるでしょうが、なぜ同じ検査法で再検査するのか、その意味がよくわからないのです。勿論制度にも限界はあることは良く理解していますので、そういった意味での再検査の意義としては少しあるかもしれません。しかし、再検査、検証するのであれば、別の検査法で再検査すべきなのでは？と思います、「陽性」と判定されたもののほとんどは放置されることなく別検査での精査へと移るだろうと思います。私が気になるのは「陰性」が本当に「陰性」であったのか、どうかということ。昔の感染症検査法の主流はRIA（ラジオイムノアッセイ）法だった頃、アッセイそのものは必ず二回測定の平均値をとっておりました。それだけ検査精度に問題があったのかもしれませんが、安心感はありました。

　現在の検査はかなり便利になりましたが、私にとっては不安感がいっぱいなのです。
「本当に陰性なの？本当にないの？」って。


　話題をがらりと変えて・・・先週のニュースで少々古くなってしまいましたが、そのご紹介です。SI（ショックインデックス）・・・非常に分かりやすいですね！


「産科危機的出血」でSI応用した対応GL発表―麻酔科学会など　4/8
　https://www.cabrain.net/news/article.do?newsId=27118
　日本麻酔科学会など5学会は4月8日、妊産婦の分娩に伴う急激かつ大量の出血、いわゆる「産科危機的出血」にどう対応するかをまとめたガイドラインを発表した。従来、救急で活用されていた出血量の目安となる指数「SI（ショックインデックス）」を産科に応用し、出血量の経過によって具体的な対応をフローチャートで示したもので、産科出血に特化したガイドラインは初めて。
　ガイドラインの作成には、日本麻酔科学会や日本産科婦人科学会、日本産婦人科医会、日本周産期・新生児医学会、日本輸血・細胞治療学会の5学会が共同で当たった。日本産科婦人科学会周産期委員会が2008年に取りまとめた国内の約25万件の分娩例を分析した上で、出血量の段階に応じて輸血の開始時期や高次施設への搬送を判断するタイミングが図解されている。これまでは分娩に伴う出血量を判断する明確な基準はなく、医療現場では妊産婦の外見的所見や血圧などで判断していたが、ガイドラインには出血量の目安をSIで判断することが有効な手段として示されている。
　SIは心拍数を収縮期血圧（血圧測定時の最大の値）で割って算出する。目安としては、SI＝1で約1.5リットル、SI＝1.5では約2.5リットルに相当する出血量という。バイタルサインや産科DICスコアとの総合的な判断が必要だが、持続的な出血が見られ、SI＝1.5以上の段階になると、産科危機的出血の危険性が高いと判断できるという。・・・続きを読むにはここをクリック
　

　さて本日のメインニュースに移ります。

　NST加算に限らず、今年度の診療報酬改定に当たっては初算定されるものも少なくありませんが、その算定要件については全国各地で混乱をきたしているようですね。疑義解釈についてはさりげなく目立たないように？掲載されております。
　http://www.mhlw.go.jp/bunya/iryouhoken/iryouhoken12/dl/index-100.pdf

　でも良く分からないのが、専従と専任の解釈について・・・以前からこのような話は十二分に議論されているはずなのに、何をいまさら？の感があります。
　専従と専任は定義上明らかに区分されています。「軸」をぶらしたら根本から覆ってしまいますね・・・私のブログでも何度も取り上げました。http://koji-arai.blog.so-net.ne.jp/search/?keyword=%E5%B0%82%E5%BE%93


【Japan Medicine　2010/04/12】
　ＮＳＴ加算などの施設基準／「専任」要件の解釈で混乱　「一律ルールなし」に戸惑う現場
　http://www.m3.com/news/GENERAL/2010/4/12/118874/
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　「専任」の４職種のうち、１人は「専従」であること-。栄養サポートチーム加算（NST加算）には、施設基準として「専任」「専従」要件が課されている。専従・専任要件については、勤務時間に占める業務の割合といった明確な指標や基準が明文化されておらず、診療報酬が改定されるたびに解釈をめぐる混乱が見られる。厚生労働省は本紙取材に対し、専従は業務の100％、専任は100％に近いが一律のルールなし-と運用上の解釈を示した。
　2010年度改定の主要改定項目にも多くの「専任」「専従」要件が課されている。今改定では病院勤務医の負担軽減が重点課題の１つとなったが、初めて加算項目として評価されたチーム医療についても「専任」「専従」の用語が並ぶ。
　例えば、NST加算200点（週１回）では、施設基準として＜１＞常勤医師＜２＞常勤看護師＜３＞常勤薬剤師＜４＞常勤管理栄養士（いずれも栄養管理の研修修了者）-による専任チームを設置するとともに、これら４者のうち１人は専従であることが条件として課されている。
　一方現場では、医療従事者不足の現実の中で、配置基準を満たすためのギリギリの人員配置を迫られている。専任者を置くためには、加算対象となる専任業務と兼任業務の時間配分を交代制勤務を含む勤務スケジュールを調整しながら管理
しなければならない。特に専任の運用解釈への関心は高いものの、明文規定がないために解釈はまちまちだ。現場の状況に応じて柔軟に対応しているのが現状で、「勤務時間の80％程度であればいいらしい」「同50％以上であれば専任だろう」
との解釈が施設や管理者ごとに定着し、混乱のもとにもなっている。
　本紙が厚労省保険局医療課に問い合わせたところ、「専任はほかにも仕事はあるが、特定の仕事に専念していること」との回答を得た。専任・兼任の勤務時間の配分については、「専任業務が100％に近い」としながら、「それぞれの加算の主旨を満たしているかどうかが重要で、一律に何％というルールはない」とした。ＮＳＴ加算を例に取れば、勤務医の負担軽減という目的に見合っていると所轄の地方厚生局が認めるならば、問題はないという。
　他方、専従は「その仕事だけをすること」であり、該当の業務に100％従事することを示すという。専従者がほかの業務を兼任することはできない。・・・続きを読むにはここをクリック
　

　　　 　　 　 　
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